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Nous recueillons des renseignements personnels sur ce formulaire conformément à la Loi de 2001 sur les municipalités L.O 2001 chap. 25 pour permettre au personnel municipal et/ou les représentants de la municipalité de traiter votre demande. Si vous avez des questions sur le recueil des informations personnelles, veuillez communiquer avec le Bureau du greffier de la Ville du Grand Sudbury au 200 rue Brady, C.P. 5000 Sudbury (Ontario) P3A 5P3.

Vos renseignements









Renseignements sur votre réclamation



HH:MM pm or HH:MM am


NOTE : IL EXISTE UN PRÉAVIS DE 10 JOURS POUR TRANSMETTRE À LA VILLE UN AVIS CONCERNANT CERTAINS TYPES DE RÉCLAMATIONS ET UN DÉLAI PRESCRIT DE 2 ANS AFIN D'INTENTER UNE ACTION RELATIVEMENT À TOUTES LES RÉCLAMATIONS. 

Dommages à un véhicule



*Pour la plupart des réclamations, la Ville doit recevoir ce formulaire dans les 10 jours qui suivent l’incident pour qu’elle les juge recevables.





Précisez sur quelle voie s’est produite l’accident, l’adresse, le carrefour, tout magasin ou point de repère pour identifier l’endroit exact de votre accident. Par exemple, la voie de droite, sur le Kingsway, direction ouest et directement le restaurant ABC.

Dommages résidentiels ou aux biens






Blessures





Pièces jointes (veuillez joindre des photos, des rapports de police, des factures ou toute autre pièce à l’appui de votre demande)







Consentement

Je reconnais que le personnel de la Ville du Grand Sudbury et/ou l’expert en assurances indépendant affecté à cette réclamation ne peut maintenir de contacts avec vous, vous appuyer ou prendre votre réclamation en considération si vous employez un langage obscène, injurieux, menaçant ou faites de la   cyberintimidation. Je reconnais et accepte que tout le processus de réclamation fera l’objet d’une enquête et sera géré entièrement par une entreprise indépendante experte en assurances. L’ensemble de mes courriels, appels téléphoniques et autres contacts concernant la présente réclamation sera acheminé uniquement à l’expert indépendant affecté au dossier. Les demandes de réclamation pour des dommages causés par l’état de la voirie ou des trottoirs doivent être signalées à la VGS dans les 10 jours qui suivent l’incident. En signant le présent formulaire, j’accepte et comprends que si un entrepreneur était responsable du secteur où s’est produit l’incident, l’expert acheminera directement le formulaire à l’entrepreneur aux fins de l’enquête et des questions liées à la responsabilité.